En Argentina, como en la mayoría de los países del mundo, el modelo abstencionista-prohibicionista es el que prevalece a la hora de abordar los consumos problemáticos, una perspectiva que se centra en la prohibición de sustancias, la lucha contra el narcotráfico y la penalización de la posesión.
En marzo de este año, en el 67º período de sesiones de la Comisión de Estupefacientes de las Naciones Unidas, Tedros Adhanom Ghebreyesus, Director General de la Organización Mundial de la Salud, destacó que las personas que consumen drogas se enfrentan a numerosos obstáculos para acceder a la atención médica que necesitan. Una situación que se ve agravada por el estigma, la discriminación y las políticas punitivas que priorizan las sanciones penales sobre las necesidades de salud pública.
En otras palabras, cuando el ámbito de la salud se subordina a una perspectiva de derecho penal, es decir, cuando la abstinencia no se concibe como parte de una estrategia sanitaria más amplia, se atenta contra el derecho a la salud de los usuarios. Esto se debe al “fracaso” de lo que se impone como condición para el acceso a la atención: el cese del consumo.
En los equipos sanitarios, el efecto de esta perspectiva legal los convierte en un brazo ejecutivo de directivas prohibicionistas y estigmatizadoras: no hay diferencia entre la policía, el equipo y la familia. Como consecuencia, los pacientes son condenados a la cárcel, al manicomio, a comunidades terapéuticas sin profesionales o, aún más grave, al cementerio. En la última década, al menos 15 personas murieron en comunidades terapéuticas falsas, que carecían de control estatal y en las que el maltrato a los pacientes era habitual. Estos destinos de sufrimiento y muerte no son fruto del consumo en sí, sino del estigma, la prohibición y la coerción en el tratamiento. Muchos profesionales no tratan a pacientes con consumo problemático por miedo a tener problemas legales o a ser denunciados. Los hospitales, tanto públicos como privados, también los rechazan. Con este enfoque, los equipos de tratamiento están destinados al fracaso terapéutico.
Ante esta situación, creemos que es imprescindible liberarnos de la lógica punitiva. Esto sólo se puede lograr trasladando nuestra comprensión del problema desde una perspectiva de derecho penal a una específica del ámbito de la salud, que nos permita repensar las prácticas y los saberes que orientan la terapia.
A diferencia del modelo prohibicionista, la estrategia de reducción de daños se centra en la producción de cuidados. Pretende aumentar la accesibilidad de los usuarios consumidores al sistema sociosanitario y atenderlos con un umbral mínimo de demanda, sin imponer la abstinencia como condición obligatoria. Este modelo no es una alternativa a la abstinencia ni se opone a ella. Por el contrario, permite reposicionar la búsqueda de la misma como parte de una perspectiva integral de salud que considera la singularidad de cada usuario, su contexto, su red, sus posibilidades y su relación con las sustancias. Consideramos que esto es central a la hora de lograr la adherencia a un tratamiento.
A partir de nuestra experiencia en diversas instituciones públicas y privadas, y en centros ambulatorios y de internación, proponemos este “Manifiesto Ético para un Abordaje Posible del Consumo Problemático”:
1. El problema no es la sustancia. La sustancia es la respuesta fallida al malestar que lleva al consumo. Como el malestar no se puede eliminar rápidamente, la idea de la finalidad y el sentido del tratamiento cambia: ya no se trata de evitar la sustancia, sino de acompañar al consumidor en su malestar.
2. No abogamos por la abstinencia. Animamos a los terapeutas, a las familias y a la sociedad a abstenerse de sus aspiraciones coercitivas, punitivas y normalizadoras. El objetivo no es conseguir la abstinencia inmediata, sino conseguir la adhesión del paciente al programa terapéutico, mediante el establecimiento de un vínculo de confianza con el paciente y la red.
3. Comunicación clara, honesta y responsable con la familia y/o red del paciente. Entendemos a la familia como grupos de afectos compartidos, incluso para enfrentarse o discrepar. Si la demanda inicial de la familia es que el paciente deje de consumir, si la demanda busca culpables, entonces no es posible ningún tratamiento. La comunicación permanente y transparente entre todos los actores involucrados es fundamental para poder acompañar al paciente de la mejor manera.
4. Si el paciente tiene familiares, éstos también deben involucrarse en el tratamiento. No pensamos en el problema en términos de responsabilidad subjetiva ni del paciente ni de la familia. La evidencia muestra beneficios de involucrar a la red cercana del paciente en el tratamiento, especialmente cuando las intervenciones apuntan a organizar y equilibrar su estilo de vida.
5. El foco no está sólo en el pacienteEl foco está puesto en la familia, el paciente y el equipo. No hay un enfoque hegemónico de un marco teórico, actor o saber disciplinar, sino que hay un eje ético: la hospitalidad y el buen trato.
6. Es un dispositivo posible dentro de una red de dispositivos.No existe un único tratamiento ni una única verdad a la hora de afrontar el consumo problemático: cada paciente debe encontrar el que mejor se adapta a su momento y a sus necesidades.
7. Se trata de acompañar y aliviar siempre, aunque todo salga mal. Uno de los mayores retos para los equipos es acompañar a los pacientes en la toma de decisiones con las que no están de acuerdo. Muchos profesionales tienen miedo de que las cosas no salgan como ellos esperan, lo que dificulta su acceso al sistema sanitario.
8. Existen condiciones para el tratamiento.Se propone un marco que haga posible el tratamiento, pero lo suficientemente flexible como para dar cabida a la complejidad de las situaciones clínicas que se presenten, sin ser expulsivo. Debemos estar dispuestos a profanar los dispositivos.
9. Ampliar la idea de “normalidad”Es necesario ampliar la idea de normal para que la diversidad, singularidad y particularidad de las situaciones clínicas puedan tener cabida en los dispositivos de tratamiento.
10. Exigir al más débil es quebrantarlo, expulsarlo. Se pretende generar dispositivos con bajo umbral de demanda para los usuarios y alta disponibilidad para el equipo tratante. Se mantiene un diálogo frecuente y regular tanto con el paciente como con su red, evitando el burnout entre los profesionales y preservando los límites del autocuidado basado en el trabajo interdisciplinar y horizontal.
11. Fracasaremos juntos. En el modelo abstencionista las recaídas son vistas como fracasos. En cambio, nosotros proponemos que el principio terapéutico que estructura la experiencia clínica sea la curación a través del acompañamiento. Se trata de recibir al paciente y a su familia no de manera incondicional, sino de manera perseverante y continua. Lejos de rechazar la noción de fracaso, la hacemos nuestra y proponemos “seguir fracasando” como una forma explícita de rechazar los términos en los que históricamente se ha concebido el éxito medible en el tratamiento de las adicciones. La curación no existe como un absoluto.
12. No tenemos todas las respuestas ni las soluciones: todavía estamos pensando en ellas.